SURAT KETERANGAN IJIN JALAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN RANCAH KEPALA DESA KIARAPAYUNG Jalan Raya Rancah - Ciilat Nomor 01 Kiarapayung                                       RANCAH, 46387

SURAT KETERANGAN IJIN JALAN

Nomor :...............................................

            Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

           

            N a m a                       : .................

            Jenis Kelamin             : Perempuan

Tempat, Tgl-Lahir       : .......................

N I K                            : .....................................

            Status                          : Dalam Proses Perceraian

            Pekerjaan                    : -

            Alamat                         : RT 09 RW 06 Dusun Jatisari Desa Kiarapayung Kecamatan     

                  Rancah Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut diatas benar penduduk Desa Kami sesuai alamat tersebut diatas dan akan berangkat ke :

Dusun                          : ……………………………………………………………………..

Desa                            : ……………………………………………………………………..

Kecamatan                 : ……………………………………………………………………..

Dan akan tinggal di alamat tersebut selama 2 (dua) bulan terhitung dari mulai di buatnya surat Keterangan ini.

 Demikian agar maklum, untuk menjadi bahan sebagaimana mestinya.

           

                                                                                                Kiarapayung,6 Juli  2010

                                                                                                KEPALA DESA KIARAPAYUNG

                                                                                                              SEKDES

                                                                                                   .......................

                                                                           ....................................