SURAT PERNYATAAN HIBAH LISTRIK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini      :

Nama                         : RUSLI

Umur                         : 48 Tahun.

            Alamat                        : Dusun Bojongjaya Rt. 01 Rw. 05

                                                  Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Ciamis

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama                         : SURYAMAN

Umur                         : 39 Tahun

Alamat                      : Dusun Bojongjaya Rt. 01 Rw. 05

                                                  Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Ciamis

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menghibahkan kepada PIHAK KEDUA berupa 1 (satu) unit kilo Watt hour (kWh) atas nama  

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

                                                                                                Kiarapayung, ………………….. 2009

     

PIHAK KEDUA                                                     PIHAK PERTAMA

                                 Materai 6000                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

             SURYAMAN                                                                 RUSLI                 

 Saksi –saksi :

1..…………………………… ( …………………… )

2.……………………………..( …………………… )