SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. N a m a :...............
U
m u r : ...........
Alamat : Dusun S..........
Adalah Orang Tua/ Bapak Kandung dari :
2. N a m a : .............
U
m u r : ..............
Alamat : ....................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya menyerahkan anak kandung
saya untuk dijadikan Anak Angkat ( Adopsi ) kepada Kakak saya :
N
a m a : ..........
U
m u r : ................
Alamat : ......................
Demikian Surat Pernyataan ini sayai
buat dengan tidak ada paksaan ataupun tekanan dari Pihak manapun serta dalam
keadaan sehat rohani dan jasmani.
Kiarapayung,
.................................. 2008
Yang Menerima Yang
Menyatakan/ Menyerahkan Anak
Ayah Kandung
..................... ........................
Saksi-saksi
:
1.
………………………….. ( ………………….
) Mengetahui,
Kepala Desa
Kiarapayung,
2. ………………………….. ( …………………. ) ...................................................
No comments:
Post a Comment