SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN CILEBAK

KEPALA DESA CILEBAK

Desa Cilebak Kecamatan Cilebak Kabupaten Kuningan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : ...............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.        Nama Lengkap dan Alias                    : AGUS YUDIANA

Bin / Binti                                            : IKA RUKMANA

Tempat dan Tanggal Lahir                 : Kuningan, 01 Agustus 1980

Warga Negara                                                : Indonesia

Agama                                                 : Islam

Pekerjaan Terakhir                             : Wiraswasta

Tempat Tinggal Terakhir                    : Dusun Manis Desa Cilebak Kecamatan Cilebak

Telah meninggal dunia pada tanggal : 15 Maret 2016

Di                                                         : Dusun Manis Desa Cilebak Kecamatan Cilebak

II.      Nama Lengkap dan Alias                    : SURYATI

Bin / Binti                                            : SAHRO

Tempat dan Tanggal Lahir                 : Ciamis, 29 Desember 1975

Warganegara                                      : Indonesia

Agama                                                 : Islam

Pekerjaan Terakhir                             : Ibu Rumah Tangga

Tempat Tinggal Terakhir                    : Dusun Jetak Desa Situmandala Kec. Rancah

Adalah Suami / Istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan seperlunya.

Cilebak, 17 Nopember 2017

Kepala Desa Cilebak