SURAT PERNYATAAN KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT & PEJABAT PEMERINTAH

SURAT PERNYATAAN

KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT & PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama                                                   : ...........................

Jabatan                                                : Penyuluh Agama Islam NON PNS

Bidang Tugas/Spesialisasi                   : Jaminan Produk Halal

Alamat                                                 : ...................................................................................

                                                              ...................................................................................

Menyatakan Telah melaksanakan Kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluhan Agama Islam kepada Tokoh Masyarakat dan Pejabat Pemerintah, sebagai berikut;

1.	Nama	:
	Jabatan	:
	Hari/Tanggal :	:
	Materi Kunjungan	:
2.	Nama	:
	Jabatan	:
	Hari/Tanggal	:
	Materi Kunjungan	:
3.	Nama	:
	Jabatan	:
	Hari/Tanggal	:
	Materi Kunjungan	:

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,		Rancah, 31 Mei 2018
Kepala KUA Kec. Rancah                  .........................................          NIP. .........................................	Penyuluh Fungsional ......................................... NIP. .........................................	Yang Membuat Pernyataan, ...........................