| PEMERINTAH KABUPATEN ................................ KECAMATAN ................................ KEPALA DESA ................................ Jln. Raya ................................ Sukaharja Nomor.26 ................................ 46387 |
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ............................
Yangbertanda tangan di bawah ini,
Nama : ............................
Jabatan : Kepala Desa ................................
Bertindak sebagai Kepala Desa ................................ Kecamatan ................................ Kabupaten ................................, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Lembaga : Majlis Ta’lim Nurul Huda
Ketua Pengelola : Ahmad Sarip S,Sy
Alamat : Dusun GudangRt. 01 / Rw. 15
Desa ................................ Kec. ................................ Kab. .................................
Berdasarkan hasil surpey data kependudukan bahwa Benar yang bersangkutan tinggal dialamat itu.
Demikian surat Peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar kepada yang berkepentingan menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
................................ 11-01-2018
Kepala Desa ................................
.................................
No comments:
Post a Comment