SURAT PERNYATAAN PPPK

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                                       : .........................

Tempat dan Tanggal Lahir     : ........................., .........................

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun ......................... RT 005 RW 002

                                                  Desa ......................... Kecamatan .........................

                                                  Kabupaten .........................

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.      Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2.      Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);

3.      Tidak berkedudukan sebagai CPN/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4.      Tidak menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

5.      Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

6.      Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai PPPK pada Pemerintah Kabupaten .........................;

 

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat khusus/tambahan yang disyaratkan pada Pemerintah Kabupaten .......................... Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

 

 

 

........................., 12 Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

 

 

 

.........................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 

 

I.     KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3......................... 2 Nama     *) 3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir     *) 4 Tanggal Lahir     *) 5 Jenis Kelamin Perempuan 6 Agama/Aliran Kepercayaan Islam 7 Status Perkawinan Kawin 8 E-mail .........................@gmail.com 9 Nomor Telepon/Handphone ............................ 10 Alamat a.       Jalan Raya .........................   b.      Kelurahan/Desa .........................   c.       Kecamatan .........................   d.      Kabupaten/Kota .........................   e.       Provinsi Jawa Barat   11 Keterangan Badan a.       Tinggi (cm) 150   b.      Berat Badan (kg) 60   c.       Rambut Lurus   d.      Bentuk Muka Oval   e.       Warna Kulit Sawo Matang   f.        Ciri Khas -   g.      Cacat Tubuh -   9 Kegemaran (Hobby) Seni *) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam