SURAT KETERANGAN BEDA LAHIR

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS                            KECAMATAN RANCAH          KANTOR KEPALA DESA KIARAPAYUNG                    Jl. Raya Rancah - Sukadana No. 01                                 RANCAH                      Kode Pos 46387

SURAT KETERANGAN

                                                                                                         

No ; ……./………/ 140/ Ds.

 

             Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa ;

             Nama                              : Drs. H. W. Edi Sutisna

             Umur                               : Ciamis, 19-09-1938

             Pekerjaan                       : Pensiunan PNS

             Alamat                            : Dusun Margamulya RT. 01 RW 03

                                                            Desa Kiarapayung Kec. Rancah Kab. Ciamis

             Bahwa tanggal lahir orang tersebut diatas pada KTP Nomor 09.16.2002/ 01647/ 1040276 terdapat kekeliruan dan yang benar adalah yang tercantum diatas.

               Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan  sebagaimana mestinya.

                                                                         Kiarapayung, 11 Agustus 2008

                                                                         Kepala Desa Kiarapayung

                                                                        

                                                                         AAN AEP SUTRISNO