SURAT KETERANGAN JANDA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN RANCAH KEPALA DESA KIARAPAYUNG Jl. Raya Rancah - Ciilat No. 01 RANCAH, 46387

SURAT KETERANGAN JANDA

                                                                                                         

No ; 140/ 04/ VI/ Ds. 2009

             Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa ;

           Nama                       : Wiwin Binti Salim

            NIK                             : ...................

           Tempat/Tgl.Lahir     : Ciamis, ......................

            Jenis Kelamin           : Perempuan

            Status                         : Janda

           Pekerjaan                : -

           Alamat                     : ..............

  ......................................

             Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang beralamat tersebut diatas dan sampai saat keterangan ini diterbitkan masih berstatus janda.

             Demikian agar maklum untuk dijadikan bahan  sebagaimana mestinya.

                                                                         Kiarapayung, 14 Juli 2010 

             Mengetahui,                                        Kepala Desa Kiarapayung

    Kepala KUA Rancah

                                                                       

   …………………………                                      ……………………………..