SURAT KETERANGAN PERBEDAAN TANGGAL LAHIR

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

KANTOR KEPALA DESA KIARAPAYUNG

Jalan Raya Rancah Sukadana Nomor. 01 Telp.

RANCAH,  46387

 

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN TANGGAL LAHIR

                                                        Nomor : 470/        / Ds.2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

1.         N a m a                                : ILAH

Tempat/Tgl.Lahir                 : Ciamis, 27 – 06 - 1935

            Alamat                                    : Dusun Jatisari RT. 007 RW. 006

                                                        Desa Kiarapayung Kec. Rancah

            Tercantum di                        : KK/KTP

2.         N a m a                                : ILAH

Tempat/Tgl.Lahir                 : Ciamis, 01 – 01 - 1942

            Alamat                                    : Dusun Jatisari RT. 007 RW. 006

                                                              Desa Kiarapayung Kec. Rancah

            Tercantum di                         : KARTU PESERTA JAMKESMAS

Setelah kami verifikasi ternyata kedua data tersebut diatas orangnya sama dan data yang dipakai adalah yang pertama.

Demikian Surat keterangan ini dibuat agar maklum untuk menjadi bahan sebagaimana mestinya.

                                                                                    Kiarapayung,  21 Pebruari  2010

                                                                                KEPALA DESA KIARAPAYUNG

                                                                                                 

                                                                               

                                                                              …..…………………………