SURAT KETERANGAN KEHILANGAN DOMPET

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS                            KECAMATAN RANCAH   KANTOR KEPALA DESA KIARAPAYUNG                    Jl. Raya Rancah – Sukadana  No. 01                                 RANCAH                       Kode Pos 46387

SURAT KETERANGAN

                                                                                                         

No ; 140/……/ V/ Ds. 2015

             Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa ;

             Nama                                : ..........................

              Tempat, Tgl. Lahir             : ...............................

              Jenis Kelamin                    : Laki-laki

              Pekerjaan                            : Wiraswasta

             Agama                              : Islam

             Alamat                              : Dusun Kiarapayung RT. 001 RW. 001

                                                              Desa Kiarapayung Kec. Rancah kab. Ciamis

             Telah mengalami kehilangan dompet di sekitar daerah pasar Bantar gebang Bekasi pada Hari Sabtu tanggal 9 Mei 2015 jam 10 WIB, yang isi dompetnya, yaitu:

1.    1 (satu) lembar Kartu Tanda Penduduk, NIK: ....................................

2.    1 (satu) lembar Kartu Jaminan Sosial

3.    1 (satu) lembar SIM B1 Umum

4.    Uang Tunai sebesar Rp. 380.000,- (Tga ratus delapan puluh ribu rupiah)

           Demikian agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan  sebagaimana mestinya.

                                                                         Kiarapayung, 13 Mei 2015

                                                                         Kepala Desa Kiarapayung

                                                                       

                                                                        ..........................................