PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RANCAH
KANTOR KEPALA DESA KIARAPAYUNG
Jalan Raya Rancah Sukadana
No. 01
RANCAH, 46387
SURAT KETERANGAN
Nomor : 430/ /III/
Ds-2015
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala
Desa Kiarapayung Kec. Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : .........................
NIK : ....................
Tempat/ Tgl. Lahir : CIAMIS, ............................
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kebangsaan : INDONESIA/SUNDA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KEPALA DUSUN KIARAPAYUNG
Alamat Lengkap : DUSUN KIARAPAYUNG RT. 006 RW. 002
DESA KIARAPAYUNG KEC. RANCAH CIAMIS.
Adalah benar nama orang tersebut di atas menurut catatan dan data pada kami, adalah benar sebagai Juru Kunci dan Juru Pelihara
Situs/Patilasan/Cagar Budaya Kujanggerang, Desa Kiarapayung Kecamatan
Rancah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk menjadi bahan sebagaimana mestinya.
Kiarapayung,
4 Maret 2015
KEPALA DESA KIARAPAYUNG
.............................................
No comments:
Post a Comment