SURAT PERNYATAAN NO NIK

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

DESA KIARAPAYUNG

Jl. Raya Rancah Ciilat No. 01 Telp.

Rancah, 46387

 

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ….…/ ……/ Ds-2009

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kec. Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

           

                        Nama                         : ………………….………….………………

                        Nopen                         :  ……………………………………………..

Tempat/ Tgl. Lahir   :  ……………………………………………..

Status                         :  ……………………………………………..

Pekerjaan                  :  ………………………….………………….

Alamat                        :  …………………………….…………..……

   ………………………………………………

Anggota Keluarga    : 

No.	Nama	Umur	Pekerjaan	Hub. Keluarga	Ket.

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang beralamat tersebut diatas dan belum terdaftar dalam Buku Induk Penduduk Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

                                                                                 Kiarapayung, ……………………2009

                                                                                   KEPALA DESA KIARAPAYUNG

           

                                                                        ……………………………