 |
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RANCAH
KEPALA
DESA KIARAPAYUNG
Jl. Raya Rancah - Ciilat
No. 01
RANCAH, 46387
|
SURAT KETERANGAN ORANG
TUA
No ; ………/ ……./
Ds. 2009
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala
Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :
- Nama Bapak : ………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir :
………………………………………………………
Kewarganegaraan :
………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
- Nama Ibu : ………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir :
………………………………………………………
Kewarganegaraan :
………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Adalah benar Orang Tua dari :
Nama :
………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir :
………………………………………………………
Kewarganegaraan :
………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Demikian
Surat Keterangan ini dibuat untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.
Kiarapayung, ……………………
Kepala Desa
Kiarapayung
No comments:
Post a Comment