SURAT KETERANGAN SAKIT

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN RANCAH KEPALA DESA KIARAPAYUNG Jalan Raya Rancah - Ciilat Nomor 01 Kiarapayung                                       RANCAH, 46387

SURAT KETERANGAN

Nomor : 140/ 040/ VI/ DS-2009

            Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

           

            N a m a                       : UMSIH

            Tempat, Tgl-Lahir       : Ciamis,..............................

            N I K                            : ....................................

            N O P E N                   : V5300028480

            N R P                          : 000011927

            No. SKEP                   : SKEP/02/03/36/B/X/2004, Tanggal 12-10-2004

            Nama  KPP                 : RANCAH

Alamat Tinggal            : Dusun Margamulya  RT. 05 RW. 04 Desa Kiarapayung

adalah benar orang tersebut di atas penduduk Desa Kiarapayung sesuai dengan alamat tersebut diatas dan saat ini dalam kondisi sakit (STROKE) .

 Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar maklum dan untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

                                   

            

                                                                                                Kiarapayung, 22 Juni 2009

                                                                                                Kepala Desa Kiarapayung

                    

                                                                                    ….. ………………………...