SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

                                          KEPALA DESA KIARAPAYUNG

                                        Jalan Raya Rancah Sukadana Nomor 01

    RANCAH,  46387

 

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

                                                Nomor :                                       

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis dengan ini menyatakan/ menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam Kikitir/ Girik :

            Nomor :                                               Persil   :

            Luas    :                       M²       Atas nama       :                                                       

Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal                                , tanah tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal

                                                                                                                               

Adapun tanah tersebut terletak di :

            Jalan    :                                                                                   Blok    :

            Dusun  :                                   Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kab. Ciamis.

                        Batas-batas sebagai berikut :

            Utara               :

            Timur               :

            Selatan            :

            Barat               :

                        Dan menurut catatan di Kantor kami tanah tersebut adalah sebagai berikut:

            1. Tanggal                               , tercatat atas nama

            2. Tanggal                               , Balik nama kepada

                Berdasarkan

            3. Tanggal                               , Balik nama kepada

                Berdasarkan

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut diatas TIDAK DALAM SENGKETA baik kepemilikannya mapun batas-batasnya dan juga saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT-SERTIFIKAT SEMENTARA.

Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat Keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Sidang Pengadilan.

                                                 

                                                Kiarapayung,                              2012

                                                KEPALA DESA KIARAPAYUNG

                                                                              

                                                                                           AN AEP SUTRISNO