SURAT KETERANGAN WALI

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

KEPALA DESA KIARAPAYUNG

Jln. Rancah Sukadana No. 01 Kode pos : 46387

 

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 140/     / VIII /Ds.2011

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kec. Rancah Kab. Ciamis menerangkan bahwa : :

           

            Nama Lengkap           : MAMAN

U m u r                        : 50 Tahun

Pekerjaan                    : Buruh harian Lepas

Alamat Lengkap          : Dusun Bojongjaya  RT. 004  RW. 007

                          Desa Kiarapayung Kec. Rancah Kab. Ciamis.

Adalah Orang Tua/ Wali dari :

            Nama                          : NURHAENI

            Jenis Kelamin             : Perempuan

Umur                          : 21 Tahun

Pekerjaan                    : -

Alamat Lengkap          : Dusun Manggasari  RT. ……..  RW ………

                                      Desa Panulisan Kec. Dayeuhluhur Kab. Cilacap

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

                                                                                                Rancah, 18 Agustus 2011

                                                                                          a.n Kepala Desa Kiarapayung

                                                                                                           Sekdes

           

                                                                                                            D  E  D  I

                                                                                           NIP. 19660912 200906 1 002