SURAT KETERANGAN PINDAH

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

DESA KIARAPAYUNG

Jl. Raya Rancah Ciilat No. 01 Telp.

Rancah 46387

 

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : ….…/ ……/ Ds-200

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kec. Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

           

                        Nama Lengkap                     :  ………………….………….………………

                        No. KTP                                 :  ……………………………………………..

Tempat/ Tgl. Lahir               :  ……………………………………………..

Status                                     :  ……………………………………………..

Pekerjaan                              :  ………………………….………………….

Alamat Asal                           :  …………………………….…………..……

   ………………………………………………

                        Alamat yang dituju               :  ………………………………….…….……

   ……..............................................................

Alasan Pindah                      :  ……………………………………………..

Pengikut                                : 

No.	Nama	Umur	Pekerjaan	Hub. Keluarga	Ket.

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang beralamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

                                                                                  Kiarapayung, ……………………………

                                                                                   KEPALA DESA KIARAPAYUNG

           

                                                                                    ………………………………