SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN RANCAH KEPALA DESA KIARAPAYUNG Jalan Raya Rancah - Sukadana No. 01 RANCAH, 46387

SURAT PERNYATAAN

                                                          

Pada hari ini sabtu tanggal 10 bulan januari tahun dua ribu sembilan, yang bertanda tangan dibawah ini :

            N a m a                       : ...................

            U m u r                        : ....................

            Jabatan                       : ................

            A l a m a t                    : ...............................................

  ...........................................

            Dengan ini saya Kepala Desa Kiarapayung selaku penanggungjawab desa dalam pengelolaan dana dan kegiatan pengaspalan jalan dusun margamulya yang dananya bersumber dari APBD Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2008 sebesar Rp. .............................- (..................rupiah), menyatakan bahwa dana tersebut diatas telah digunakan sesuai dengan rencana dan tidak terdapat hal-hal yang menyimpang dari ketentuan, dan jalan tersebut sudah dapat digunakan oleh umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan saya.

                                                                                    KEPALA DESA KIARAPAYUNG

                                                                                                        ......................               

Mengetahui,

                        KETUA BPD                                                                  KETUA LPM

    DESA KIARAPAYUNG                                                 DESA KIARAPAYUNG

          .............................................                              .............................................