SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI IJAZAH / STTB

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN RANCAH KEPALA DESA KIARAPAYUNG Jalan Raya Rancah - Ciilat Nomor 01 Kiarapayung                                       RANCAH, 46387

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 1.........0/ 019/ V/ DS-2009

            Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

           

            N a m a                       : .................

            Jenis Kelamin             : Perempuan

Tempat, Tgl-Lahir       : Ciamis, ........................

            Status                          : Kawin

            Pekerjaan                    : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                         : Dusun Jatisari RT. 03 RW. 05         

  Desa Kiarapayung  Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

adalah benar orang tersebut di atas penduduk Desa kami sesuai dengan alamat tersebut diatas dan yang bersangkutan tidak memiliki ijazah/ STTB.

 Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar maklum dan untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

                                   

            

                                                                                                Kiarapayung, .............

                                                                                                Kepala Desa Kiarapayung

                    

                                                                                                   ………………………..