SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:
Jenis Kelamin	:
Tempat Tanggal lahir	:
Pekerjaan	:
No KTP	:
Alamat	:
	:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan atau tanaman yang  terkena dampak kegiatan pembangunan sarana/prasarana Desa…………………berupa :

Pekerjaan Pembangunan                  : …………………………………………………….

Objek yang terkena dampak             : …………………………………………………….

Lokasi Kegiatan                                : …………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasatanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., tanggal, bulan, tahun

Yang Menyatakan

……………………..

Materai Rp. 6.000,-

............................................