SURAT PERNYATAAN TUNGGAKAN

SURAT PERNYATAAN

          Pada hari ………………….. tanggal ……............ Juli Tahun dua ribu sepuluh,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama             :…………………………………………

Umur              :…………………………………………

Jabatan          :…………………………………………

Alamat            : RT………RW……..Dusun……………………Desa Kiarapayung                                                                             

                        Kecamatan Rancah.

            Mempunyai tunggakan uang :

1.    PBB  sebesar  Rp. ………………………………….

2.    PANCENsebesar Rp. ………………………………

3.    URDES sebesar Rp. ……………………………….

Sanggup dibayar pada hari……………………tanggal………………..2010.

           

            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

                                                                                             Yang membuat Pernyataan

                                                                                              ……………………………..