Rancah, November 2017
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Ciamis
di
Ciamis
PERMOHONAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
Yang bertanda tangan dibawh ini :
Nama :...............................
NIP/Karpeg : .................................
Tempat Tanggal Lahir :...............................
Pangkat/Gol. Ruang :.......................
Jabatan /Pekerjaan : Guru SD
Satuan Organisasi :
SDN 1 ................
Agama :
Islam
Alamat : ..........................................
......................................
Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menggugat cerai
Suami saya :
Nama : .................................
Tempat Tanggal Lahir :
Ciamis, .........................
Pekerjaan :
Wiraswasta
Agama :
Islam
Alamat : .........................................................
............................................................
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a.
Foto
Copy Surat Nikah
b.
Foto
Copy SK Pangkat Terakhir
c.
Foto
Copy KTP Suami/Istri
d.
Berita
Acara Pembinaan
e.
Rekomendasi
dari Kepala Sekolah
f.
Surat
Keterangan dari BP.4 KUA
g.
Surat
Keterangan dari RT/RW setempat
h.
Surat
Pernyataan Bersama
Pemohon Izin,
............................................
NIP............................
Baca Juga
No comments:
Post a Comment