SURAT KETERANGAN BELUM PUNYA AKTA KELAHIRAN

                 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

                           KECAMATAN RANCAH

              KEPALA DESA KIARAPAYUNG

                    Jalan Raya Rancah Sukadana No. 01

                          RANCAH                                      Kode Pos 46387

 

SURAT KETERANGAN

Nomor :   140/    /I/ Ds-2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kec. Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

           

                        Nama Lengkap                        :  ANDINI NOVIANTI

Tempat/ tgl.Lahir                    :  Ciamis, 23 November 2009

Jenis Kelamin                          :  Perempuan

Agama                                     : Islam

Alamat Lengkap                     :  Dusun Ciroyom RT. 002 RW. 010

                                                   Desa Kiarapayung Kec. Rancah Kab. Ciamis.

                       

Adalah benar penduduk desa kami yang berdomisili di alamat tersebut diatas dan belum mempunyai akte kelahiran.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

                                                                           Kiarapayung, 28 Januari 2016

                                                                                    KEPALA DESA KIARAPAYUNG

           

              T RUSNADI, S.Pd.I