SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH

KANTOR KEPALA DESA KIARAPAYUNG

Jalan Raya Rancah Sukadana Nomor. 01 Telp.

RANCAH,  46387

 

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA

                                                        Nomor : 140/        / Ds.2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kiarapayung Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

1.         N a m a                    : …………………………………………………………..   

U m u r                     : …………………………………………………………..

            Alamat                        : …………………………………………………………..

            Tercantum di             : …………………………………………………………..

2.         N a m a                    : …………………………………………………………..

U m u r                     : …………………………………………………………..

            Alamat                        : …………………………………………………………..

            Tercantum di             : …………………………………………………………..

Menurut data kependudukan yang ada pada kami bahwa kedua nama tersebut diatas orangnya itu-itu juga dan data yang dipakai adalah yang pertama.

Demikian Surat keterangan ini dibuat agar maklum untuk menjadi bahan sebagaimana mestinya

                                                                                    Kiarapayung,  …………………….2012

                                                                                KEPALA DESA KIARAPAYUNG