SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :..........................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................
:..........................................................................................................
Nomor KTP :..........................................................................................................
No. Telp. / HP :..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Kendaraan Bermotor atas nama saya, adalah sebagai berikut :
1. Kendaraan Bermotor yang masih dimiliki dan dikuasai :
|
No |
No. Polisi |
Jenis |
Thn. Buat |
Warna Plat |
Tgl. Akhir Plat |
Tgl. Akhir BPKB |
Milik Ke |
Keterangan |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Kendaraan Bermotor yang telah dijual/dipindahtangankan/hilang :
|
No |
No. Polisi |
Merk/Type |
Thn. Buat |
Keterangan |
Sejak Tanggal |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
3. Saya bersedia membayar PKB Progresif atas kepemilikan Kendaraan Bermotor yang saya miliki;
4. Sampai denga surat pernytaan ini dibuat, tidak ada lagi Kendaraan lain yang saya miliki;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia di kenakan sanksi berupa teguran pengenaan tarif progresif tertinggi sebesar 3,75% dari Dasar Pengenaan Pajak.
Ciamis, .......,..................................,..........
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 10.000
(.............................................)
Lampiran :
· Foto Copy Tanda Pengenal
Mengetahui :
|
Kepolisian Daerah |
PPPD Prov. Wil. Kab. Ciamis Kasi Pendataan dan Penetapan |
PT. Jasa Raharja (Persero)
|
No comments:
Post a Comment