SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

 

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Tanpa Gelar)	:
Tempat/Tanggal Lahir	:
Agama	:	Islam
Nomor SIMPKB	:
Angkatan PPG	:
Tahun PPG	:
Jenis PPG	:
Bidang Studi PPG	:
Asal Sekolah	:
Alamat Rumah	:
HP	:

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1.      bahwa saya benar-benar sehat jasmani dan rohani sehingga saya mampu mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru (PPG) di LPTK UNJ

2.      bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya.

3.      bahwa saya tidak pernah memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan keadaan yang sebenarnya.

 

14 September 2023

Menyetujui:                                                                             Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali/Suami/Istri*,

Meterai 10000

 

 

                                                                        

_{*coret yang tidak perlu}

SURAT SERAH TERIMA BARANG DAN JASA

 

SURAT SERAH TERIMA BARANG DAN JASA

Nomor : .....................

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ..............................

Jabatan            : Pemilik Perusahaan

Alamat            : ................................

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama               :

Jabatan                        :

Alamat            :

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari Jum’at, Tanggal 22 Bulan September Tahun 2023, Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa :

No	Jenis Barang dan Jasa	Jumlah	Ket
1	Generator Nishihatsu ND 50 TW	1 Unit	√
2	Material Jaringan dari Generator ke Instalasi	1 Paket	√
3	Jasa Teknisi Pemasangan Jaringan	1 Paket	√
4	Pemasangan dan service Gordent Kelas 3	1 Paket	√
5	Kain Anti darah UGD dan Poned	1 Paket	√
6	Material Gordent Anti Darah UGD dan Poned	1 Paket	√
7	Jasa Pemasangan Gordent	1 Paket	√
8	Jasa Ongkos Pasang Paket Gordent	1 Paket	√
9	Karpet Lantai Anti Slip	1 Unit	√

 

Untuk diserahkan kepada Pihak Pemilik atau Pengelola Klinik ..............................................

-          Pihak Pertama menyerahkan barang sesuai pesanan yang tertera dalam RAB yang telah disepakati kedua belah pihak.

-          Pihak Kedua menerima dengan penuh tanggung jawab.

Demikian surat serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

 

Dayeuhluhur, 22 September 2023

Pihak Kedua         Materai     ...............................................

Pihak Pertama               ................................