SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

 

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Tanpa Gelar)	:
Tempat/Tanggal Lahir	:
Agama	:	Islam
Nomor SIMPKB	:
Angkatan PPG	:
Tahun PPG	:
Jenis PPG	:
Bidang Studi PPG	:
Asal Sekolah	:
Alamat Rumah	:
HP	:

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1.      bahwa saya benar-benar sehat jasmani dan rohani sehingga saya mampu mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru (PPG) di LPTK UNJ

2.      bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya.

3.      bahwa saya tidak pernah memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan keadaan yang sebenarnya.

 

14 September 2023

Menyetujui:                                                                             Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali/Suami/Istri*,

Meterai 10000

 

 

                                                                        

_{*coret yang tidak perlu}