AdministrasiKu: SURAT PERNYATAAN PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ............................................................................

NIK : ............................................................................

Sebagai suami selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ............................................................................

NIK : ............................................................................

Sebagai Istri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri/ telah melakukan perceraian*, yang dilaksanakan pada ...............................................................................

I. Nama : ............................................................................

NIK : ............................................................................

II. Nama : ............................................................................

NIK : ............................................................................

Dengan nama anak-anak sebagai berikut :

No	Nama	No. Akta Kelahiran	SHDK

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ciamis, ..............................................................2023

PIHAK KEDUA

(............................................)