SURAT PERNYATAAN PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

 

PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I.        Nama               : ............................................................................

NIK                 : ............................................................................

Sebagai suami selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II.     Nama               : ............................................................................

NIK                 : ............................................................................

Sebagai Istri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri/ telah melakukan perceraian*, yang dilaksanakan pada ...............................................................................

I.        Nama               : ............................................................................

NIK                 : ............................................................................

II.     Nama               : ............................................................................

NIK                 : ............................................................................

Dengan nama anak-anak sebagai berikut :

No	Nama	No. Akta Kelahiran	SHDK

 

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Ciamis, ..............................................................2023

 

PIHAK KEDUA         (............................................) NIK......................................			PIHAK KEDUA         (............................................) NIK......................................
SAKSI II         (............................................) NIK......................................			SAKSI I         (............................................) NIK......................................
	Wali Nikah     Materai 10.000     (............................................) NIK......................................

Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Pesantren, paud, mesjid, lembaga

 

PONDOK PESANTREN

MIFTAHUL BARKAH

Dusun Cibabut RT. ... RW. ...... Desa KOKO Kecamatan BOBOK

Kabupaten CIUCING Kode Pos ............

Jawa Barat - Indonesia

 

Nomor             : ..............................

Lampiran         : ....... lembar

Perihal             : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional

 

 

Kepada :

Pimpinan Kantor Kementerian Agama

Kabupaten CIUCING

Di

Tempat

 

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

 

Sehubungan dengan habisnya masa Izin Operasional Pondok Pesantren kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional Pondok Pesantren :

 

Nama lembaga             : PONDOK PESANTREN MIFTAHUL BARKAH

Ketua                             : ...............................................

Sekretaris                       : ...............................................

Bendahara                     : ...............................................

Tahun Berdiri                : ...............................................

Alamat                           : Dusun Cibabut RT. 01 RW. 14 Desa KOKO

   Kecamatan BOBOK Kabupaten CIUCING

 

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas diakbulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih

 

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

 

 

 

Pimpinan Pondok Pesantren Miftahul Barkah         ..........................................

KOKO, 02 Maret 2022 Sekretaris           ......................................