SURAT PERNYATAAN RESES

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN ............

KEPALA DESA .............

Jln. ..........................................................................................

 

SURAT PERNYATAAN

Nomor :          /           /Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA                          : .......................

JABATAN                     : KEPALA DESA .........................

Menyatakan bahwa :

Dalam rangka menyerap aspirasi masyarakat di desa kami, pada prinsifnya kami bersedia dilaksanakan Kegiatan Reses Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Sidang 2017 atas nama ................ daerah pemilihan ............. pada :

Hari                             : Selasa

Tanggal                       : 05 ..........................

Pukul                           : 09.00 WIB

Tempat                        : Aula Desa Kawunglarang Kecamatan ..............

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kawunglarang, 29 Nopember 2017

KEPALA DESA ............................

Materai 6000

....................................